Цирроз печени.

В помощь практическому врачу

Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией различных хронических заболеваний печени и характризуется медленным, порой в течении десятилетий прогрессирующим течением. Медленное течение ЦП и наличие многочисленных и эффективных методов предупреждения и лечения заболеваний, ведущих к ЦП, позволяет предотвратить развитие и прогрессирование ЦП. ЦП относится к весьма распространенным заболеваниям: в течение 1 года диагностицируется примерно у 250 человек из 100000, чаще во второй половине жизни, у мужчин - в 2 раза чаще, чем у женщин.

 

ЦП характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани и инфильтрацией воспалительными клетками с последующим некрозом гепатоцитов, образованием соединительнотканных мостиков между дольками (портопортальные), междольковой тканью и центральными венами (портоцентральные), что наряду с формированием регенеративных узлов ведет к печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, развитию внутрипеченочных сосудистых шунтов между портальной и печеночной венами с нарушением микроциркуляции и ишемией органа. Морфологически различают: а) микронодулярный ЦП – диаметр регенеративных узлов меньше 3 мм, б) макронодулярный ЦП – диаметр регенеративных узлов больше 3 мм, в) смешаный типМорфологический тип ЦП не зависит от этиологии заболевания. В индустриальных странах основной причиной ЦП является злоупотребление алкоголем – примерно в 50%, вирусные гепатиты В, С и D – в 45% случаев. Примерно 5% ЦП развивается вследствиe таких хронических заболеваний как аутоиммунный гепатит (1), первичный билиарный ЦП, первичный склерозирующий холангит, токсические заболевания печени, болезни обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация Б.Вильсона, дефицит α1-антитрипсина, муковисцидоз и др.), сердечная недостаточность, закупорка вен печени (синдром Бадда-Киари), тропические заболевания (шистосоматоз, трематодозы). Порой этиологию ЦП установить не удается. Жировой гепатоз - следствие таких распространенных заболеваний как ожирение, сахарный диабет и злоупотребление алкоголем - заслуживает особое внимание как этиологический фактор ЦПВ последние годы подчеркивается этиологическая роль неалкогольного стеатогепатита, который находят при аутопсии 70% лиц с ожирением и 35% при нормальном весе тела, у 18.5% лиц ссахарным диабетом в сочетании с ожирением.

Клиника.

1. Общие симтомы.

- Быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности (70%);

- Ощущение тяжести, переполнения, давления в эпигастрии, метеоризм (60%);

- Возможны тошнота, похудение, уменьшение потребления белковой пищи (отвращение к мясу).

2. Внешние признаки.

- Сосудистые звездочки (на лице, верхней половине туловища - могут быть следствием не только ЦП); - Пальмарная и плантарная эритема; - «лакированные» язык, губы; рагады угла рта; . зуд, порой расчесы; - атрофия кожи («пергаментная» кожа) с телеангиоэктазией, белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек»; - контрактура Дюпюитрена (неспецифический признак).

3. Гормональные нарушения. У мужчин вследствие снижения уровня тестостерона и повышения уровня эстрогена наблюдаются потеря мужского типа оволосения (лысыйживот), снижение либидо, атрофия яичек, гинекомастия (также следствие лечение спиролактоном); у женщин – нарушения менструльного цикла, вторичная аменоррея.

4. Симптомы, определяющиеся этиологией ЦП: темный колорит кожи при гемохроматозе, неврологические изменения при Б.Вильсона.

5. Симптомы декомпенсированного ЦП и его осложнений: желтуха, тенденция к кровотечению (вследствие нарушения синтеза протромбина и др. факторов свертывания, a такжеобразования тромбоцитов при гиперспленизме/спленомегалии), нарушения питания (до кахексии), портальная гипертензия и ее последствия (асцит; расширение вен пищевода,стенки живота; отеки; гиперспленизм); печеночная энцефалопатия и печеночная кома; гепатоцелюлярная карцинома (ГЦК) как следствие ЦП.

Пальпация живота позволяет установить увеличение или уменьшение печени, иногда уплотненную узловатую печень, увеличение селезенки (75%), асцит, метеоризм.

 

Диагноз ставится на основании сочетания соответствующих клинических проявлений и параметров лабораторных и инструментальных методов исследования. Можно выделить следующие ступени диагностики ЦП. Скрининг – анамнез, включая распонавание факторов риска; объективное исследование; аланинаминотрансфераза (АЛТ) и гамма- глутамилтрансфераза (ГГТ) в крови; ультразвуковое исследование (УЗИ). 1-ая ступень – АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин; картина крови, включая тромбоциты и свертывающую способность; общий белок, альбумин, электрофорез белков сыворотки крови; холестерин, триглицериды, глюкоза. 2-ая ступень – серологическая диагностика вирусных гепатитов В и С; определение аутоантител (ANASMALKMSLAp-ANCAAMA), количественное определение иммуноглобулинов (IgAIgGIgM); ферритин, насыщенность трансферрина, железо.

3-я ступень – церулоплазмин, определение в суточной моче меди, генетическая диагностика Б. Вильсона, НFE-мутации, генотип α1-антитрипсина, биопсия печени, при подозрении на первичный склерозирующий холангит – ретроградная (панкреато)-холангиография.

Для подтверждения диагноза ЦП имеют значение обнаружение характерных изменений кожи (сосудистые звездочки, плантарная эритема), пальпация плотной печени, наличие таких факторов риска, как метаболический синдром, увеличение потребления алкоголя и других гепатотоксичных веществ, употребление наркотиков (18). Признаком далеко зашедшего хронического заболевания печени с переходом в ЦП является тромбоцитопения . Также нарушаются такие функции печени как синтетическая (отражением чего является снижение содержания альбумина, холинэстеразы, свертываемости крови), детоксикация/обезвреживания (например, увеличение билирубина). Увеличение активности трансаминаз, как правило, лишь незначительно или же они нормальны (3). Лабораторного параметра, указывавшего на ЦП при скрининге, не существует.
Аппаратное исследование включает УЗИ органов брюшной полости и гастроскопию. При сонографии ранними признаками
 ЦП являются неоднородная текстура ткани печенинеровная поверхность печени и увеличение хвостатой доли. В результате портальной гипертензииразвивается спленомегалия. Пищеводно-желудочно-дуоденальная эндоскопия используется для обнаружения расширенных вен пищевода и оценки риска кровотечения и должна быть включена в план первоначальной диагностики ЦП (25) .
Биопсия печени для подтверждения диагноза ЦП не требуется. Она даже противопоказана при наличии осложнений (например, декомпенсации ЦП с асцитом, нарушении синтетической функции печени). Биопсия печени показана в случаях
 неясной этиологии заболевания печени, или когда стадия заболевания печени не может быть однозначно определена на основании клинических и лабораторных параметровЧрескожная биопсия для подтверждения диагноза ЦП предпринимается если совокупность других методов не позволяет однозначно диагностицировать ЦП, или же можно ожидать дополнительные данные об этиологии заболевания печени, имеющие следствием выбор определенных терапевтических мероприятий (5)Надежно определить стадию фиброза печени можно лишь, если размер биоптата печени и количество видимых в микроскопе портальных трактов достаточны для адекватной оценкицилиндр ткани печени длиной более 15 мм, портальных полей в плоскости сечения более 10 (24). Следует отметить, что гистологическое исследование при развитом ЦП в большинстве случаев не позволяет судить об этиология болезни.

В последние годы разработаны различные методы лабораторно-химических и ультразвуковых исследований, которые используются в качестве неинвазивных методов диагностики ЦП. Во многих случаях уже они могут заменить биопсию печени для определения степени фиброза печени. Разумеется, данные этих исседований всегда следует рассматривать в контексте с выше описанными клиническими параметрами (5). Степень фиброза печени расcчитывают на основе рутинных лабораторных показателей функционального состояния печени (3), или же результатов определения параметров отражающих фиброз, например, гиалуроновой кислоты. Простой в использовании способ представляет собой АРRI-тест („AST to Platelet Ratio Index“): определение соотношения активности аминотрансферазы к количеству тромбоцитов (3, 25).
Весьма надежными и приемл
eмыми в ежедневной клинической практике оказались методы оценки выраженности фиброза печени путем измерения степени плотности печеночной ткани с помощью ультразвуковой технологии (эластография). Чем выраженее фиброз печени - тем выше измеренная ультразвуком «жесткость» печени. Дополнение програмного обеспечения использующихся в медицинских учреждениях аппаратов ультразвуковой диагностики позволяет проводить эластографию и ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse)–измерения (5). Эти методы можно сочетать, многократно без побочных проявлений повторять. Oни дают репродуцируемые результаты, коррелирующие со степенью фиброза печени (5).

Как методы измерения «жесткости» печени, так и индексов фиброза на основании результатов химических лабораторных исследований позволяют долгосрочную оценку прогрессирования или регрессии фиброза у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Эластография весьма чувствительна и позволяет более чем в 90% случаев диагностицировать или исключить ЦП (15, 25). Тем не менее, интерпретация значений вне пределов, доказывающих или исключающих фиброз или цирроз, чрезвычайно сложна. Лишь эволюция процесса и, соответственно, результатов исследований, повторяемых в течений досточно длительного периода наблюдения больного, обеспечивает надежную диагностику. Следует также иметь в виду, что в зависимости от этиологии заболевания печени вариируют данные различных исследований, что должно учитываться для надежного подтверждения или исключения фиброза или цирроза (3, 14, 24).

Развитие ЦП при хронических заболеваниях печени не является линейным процессом. Оно модулируется такими факторами как этиология и патофизиология болезни печени, экологическими воздействиями, особенностями организма хозяина, совокупность которых влияет на течение заболевания. Знание этих параметров позволяет стратифицировать риск ЦП, а также обосновать индивидуализированный концепт профилaктических и лечебных мероприятий. 
Риск прогрессирования фиброза на ранних стадиях неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) можно оценить с помощью биопсии. Обнаружение выраженных воспалительных изменений в паренхиме печеночной ткани при НАСГ позволяет ожидать далеко зашедший фиброз печени спустя 4,2 года. Если же в биоптате воспалительных изменений нет, то фиброз печение развивается в среднем спустя 13 лет. Результаты показывают, что у 15-20 % пациентов с НАСГ выраженный фиброз печени развивается в течение десяти лет (9, 14
, 23). Если пациенты с НАСГ отвергают биопсию, то наличие ЦП может быть установлено с помощью эластографии.

Примером генетических воздействий на прогрессирование хронической болезни печени являются генетические полиморфизмы в адипонутрине (Adiponutrin или PNPLA 3 - Patatin-likePhospholipase-Domain-containing-3-Gen), которые влияют на скорость развития фиброза печени при нутритивно-токсических заболеваниях (алкогольная и неалкогольная жировая болезнь печени), а также риск развития ГЦК (22, 23).

При вирусном гепатите С прогрессирование заболевания до ЦП в основном зависит от возраста пациента и употребления алкоголя. Если прогрессирование хронического гепатита у молодых людей весьма медленное, то после 40 лет риск развития ЦП без адекватного лечения резко возрастатет. Злоупотребление алкоголем у лиц старших возрастных групп, инфицированных вирусом гепатита С, ведет практически у всех к быстрому развитию ЦП. Этот факт следует учитывать при составлении плана лечения (11). При хроническом гепатите Вриск развития ЦП коррелирует со степенью вирусной нагрузки (количестве HBV-ДНК вируса в сыворотке). Соответственно, выявление концентрации вируса в сыворотке крови более 2000 МЕ/мл является строгим показанием для противовирусной терапии (9, 11).

Тяжесть ЦП оценивается с помощью критериев Чайльд-Пью(Таблица 1).

Таблица 1. Kритерии Чайльд-Пью.

 

 

Параметр

Баллы

1

2

3

Асцит

Нет

Мягкий, легко поддаётся лечению

Напряжённый, плохо поддаётся лечению

Энцефалопатия

Нет

Лёгкая (I—II)

Тяжёлая (III—IV)

Билирубин, мкмоль/л(мг%)

менее 34 (2,0)

34—51 (2,0—3,0)

более 51 (3,0)

Альбумин, г

более 35

28—35

менее 28

ПТВ, (сек) или ПТИ (%)

1—4 (более 60)

4—6 (40—60)

более 6 (менее 40)

 

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5-6 соответствует классу A, при сумме 7-9 - класс B, а при общей сумме в 10-15 баллов уставливается класс С.

Тяжесть ЦП определяет прогноз. При постановке диагноза ЦП класса А практически 100% больных живут больше 1 года, класса В – 85%, класса С – 35%.

Профилактика цирроза печени

Своевременным лечением хронических заболеваний печени достигается предупреждение ЦП, так как он развивается в течение многих лет и даже десятилетий. Хронические заболевания печени протекают, как правило, бессимптомно. При проведении скринига у бессимптомных пациентов порой выявляются повышенные уровни АЛТ, отражающей воспаление печени, иГГТ, указывающей на нарушение холестатических и метаболических процессов. Наличие хронических заболеваний печени с возможностью перехода в ЦП становится при этом более вероятным при наличии факторов риска: компонентов метаболического синдрома, благоприятсвующего НАСГ, экзогенных вредных агентов (например, чрезмерное потребление алкоголя), длительное применение потенциально гепатотоксических препаратов, повышенной возможности заражения вирусом гепатита. Пациенты с бессимптомным течением при наличии описанных параметров заболевания и факторов риска часто недооценивают серьезность прогноза, а мало выраженные и весьма неспецифические жалобы порой неадекватно расценивается врачами. Это ведет к тому, что при первом приеме и обследовании в специализированных гастроэнтерологических учреждениях/центрах у 44% больных устанавливается диагноз сформировавшегося ЦП.
В индустриально развитых странах у
 10-25% взрослого населения находят повышенный уровень АЛТ. В большинстве случаев повышение трансаминаз указывает на заболевание печени и коррелирует со значительным повышением смертности от заболеваний печени (3). Повышание ГГТ кроме того имеет социально-медицинские последствия, потому что при уровне более 67 МЕ/л повышен риск утраты профессиональной трудоспособности. Сочетание повышения ГГТ с сонографическим выявлением жирового гепатоза повышает риск смертности в 2 раза (24).

Пока еще недооценивается значение небольшого повышения активности АЛТ и ГГТ и, особенно, выявление жирового гепатоза при УЗИ. Лиц с жировым гепатозом, протекающим с повышением уровня АЛТ и ГГТ, во много раз больше, чем лиц с хроническим гепатитом С. Bто же время cреди пациентов практикующих гастроэнтерологов всего 8-9% составляют больные с повышением уровня АЛТ и ГГТбольных с хроническим гепатитом С более 50%(3, 14). Однако ЦП у первых развивается чаще и быстрее, чем при гепатите С.

Лучшая профилактика ЦП - это раннее и адекватное лечение хронических заболеваний печени (Таблица 2). Примерами эффективности подобного подхода являются антивирусная терапия гепатита В и гепатита С, иммуносупрессивная терапия аутоиммунного гепатита (1),лечениe перегрузки печени железом (гемохроматоз), медью (болезнь Вильсона), воздержание от алкоголя при алкогольном ЦП (18, 19, 22). Лечение хронических заболеваний печени и предупреждение ЦП оправдывaют себя и из экономических позиций. Математические модели показывают, что скрининг, диагностика и последующее лечение сильнодействующими (и дорогостоящими) ингибиторами протеазы (бозепревир и др.) являются экономически эффективными даже в странах с низкой распространенностью гепатита В (0,3-0,4 %). Эти препараты не только предотвращают прогрессирование хронического гепатита В, но у 74 % приводят к обратному развитию морфологических изменений, даже в случаях с начинающимся ЦП. Поэтому ЦП не должен рассматриваться как необратимая конечная стадия хронического заболевания печени, а как этап динамичного процесса, в котором дальнейший ход (прогрессирование фиброза или регресс ) зависит от адекватной терапии и избегания дальнейших негативных влияний (13, 18). К последним относится не только злоупотребление алкоголем. Курение также может усилить прогрессирование фиброза. В то же время появились сообщения, что кофе в отличии от алкоголя и никотина (в дозе не менее двух чашек кофе в день) предупреждает прогрессирование фиброза.

 

Таблица 2. Причина, лечение и предупреждение цирроза печени

 

 

Причина

Лечение и предупреждение

Алкоголь

Отказ от употребления

Гепатит В

Интерферон, рибаварин

Ингибиторы протеазы (бозепревир, телапревир, совосбувир, ледипасвир)

Гепатит С

(интерферон), рибаварин

Aналоги нуклеотидов (энтекавир, тельбивудин, ламивудин) и нуклеозидов (адефовир, тенофовир)

Гемахроматоз

Кровопускания

Первичный билиарный цирроз

Урсодеоксихолиновая кислота

Вторичный билиарный цирроз

 

Раннее дренирование желчных протоков

 

Аутоиммунный гепатит

 

Преднизолон, буденозид, азотиоприн

 

Синдром Бадда-Киари

 

Шунтирование (TIPS - внутрипеченочный портокавальный шунт)

 

 

Oсложнения цирроза печени

Прогрессирование ЦП и увеличение степени структурных изменений приводит к нарастающей потере функции органа и портальной гипертензииЭтот процесс сопровождается дисфункциейсосудистой системы и повышением образования и выделения сосудосуживающих гормонов.Если не удается предотвратить воспаление и образование рубцов в печени, развиваются такие опасные осложнения как кишечные кровотеченияасцит, энцефалопатия, ГЦК. К осложнениям ЦП относятся также гепаторенальный синдром, гипонатриемия, спонтанный бактеральный перитонит.

Кровотечение.

Кровотечения из различных отделов пищеварительного тракта являются опаснейшим осложнением ЦП. Более чем у 80% пациентов причиной кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода, реже экстраэзофагеальные коллатерали или диффузное кровотечение слизистой желудка. Коллатерали в стенки пищевода развиваются при повышения давления в портальной сиcтеме более 10 мм рт.ст. Поскольку сосуды в дистальной трети пищевода и в желудочно-пищеводном переходе покрыты только тонким слоем эпителиальных клеток иммeнно здесь наиболее часты кровотечения. Кровотечение из варикозных узлов имеет при ЦП высокую летальность (20-30%) (6, 21) .
Концепт лечения кровотечения включает: а) предотвращение первого кровотечения, б) лечение острого кровотечения, в) предотвращение рецидива кровотечения .
К мероприятиям предотвращения первого кровотечения относится применение бета-блокаторов для снижения сердечного выброса и прямого угнетения кровотока в висцеральных органах, а также эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен с помощью лигатур.
Пациентам с небольшими варикозно расширенными венами и эндоскопическими признаками риска или при наличии декомпенсированного ЦП (Чайлд-Пью C) при отсутствии противопоказаний назначаются неселективные бета-блокаторы (пропранолол или карведилол) (
8, 11, 21). При больших варикозных венах пищевода (диаметр > 5 мм) следует всегда рекомендовать бета-блокаторы или наложение лигатур при эндоскопии. Этим снижается риск провотечения примерно вдвое (с 40% до 20% за два года) (4, 8). Изолированные варикозные вены дна желудка можно лечить путем инъецирования различных клеющих субстанций. Выбор метода зависит от оснащенности гастроэнтерологического центра, особенностей патологического процесса, пожеланий пациента, а также вероятностью побочных эффектов и наличия противопоказаний.

При остром варикозном кровотечении обязательным является вазоактивное лечение такими препаратами как терлипрессан или октреотид в сочетании с антибиотиком (6, 8) с целью остановить кровотечение еще до эндоскопии и предупредить инфекционный процесс, существенно ухудшающий прогноз. Ранняя эндоскопия с наложением лигатур обеспечивает улучшение прогноза. Если при этом кровотечение остановить не удается, то используется компрессия варикозных вен с помощью зонда с баллоном. При декомпенсированном ЦП и остром кровотечении продемонстрирована эффективность трансюгулярного наложения внутрипеченочного портокавального шунта (TIPSв первые 72 часа (10)
Профилактика рецидива кровотечения. Риск повторного кровотечения после успешного лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет 60-80 % в течение года. Этот риск можно уменьшить применением бета-блокаторов, повторным эндоскопическим наложением лигатур или с помощью хирургического шунтирования 
(TIPS). В настоящее время стандарным является повторное наложение лигатур в сочетании с регулярным применением неселeктивного бета-блокатора (21), что снижает риск повторного кровотечения с 60-80% до 20-30%. Наиболее успешно рецидив кровотечения предупреждаетхирургическое шунтирование. Рецидив кровотечения в течение 24 месяцев после TIPS наблюдается всего у 15-20% больных. Однако оно влечет за собой риск развития энцефалопатии и ухудшения функционального состояния печени. Поэтому отбор больных для хирургического шунтирования должен быть весьма строгим, с учетом таких противопоказаний как наличие печеночной энцефалопатии, уровень билирубина в крови выше 3-5 мг/дл, тромбоз печеночных вен, сердечная недостаточность, пульмональная гипертония, ГЦК, неконтролируемая инфекция, сепсис, кистозная печень.

Асцит

У пациентов с циррозом печени и асцитом смертность в течение 1 года составляет примерно 40%. Лечение асцита осуществляется ступенеобразно. Поскольку хлорид натрия и вода накапливаются в организме, рекомендуется их ограничение. Ограничение натрия (<5 г NaCl/сутки) рекомендуется только в случае резистентного к лечению асцита. Если применение диуретиков приводит к уменьшению асцита, то достаточно избегать «досаливания». При асците с гипонатриемией ( < 125 ммоль/л) полезно строгое ограничение жидкости ( 1,5 л/сутки) (10).
Применение антагониста альдостерона - спиронолактона (начальная доза 100 мг/сут , максимальная доза 400 мг/сут), ингибирующего реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек, является обязательным, так как он уменьшает нежелательные последствия гиперренинемии. При недостаточном эффекте (цель : потеря веса 
 1000 г /сутки), лечение может быть расширено за счет петлевых диуретиков (например фуросемид, начальная доза 20-40 мг/сут, максимальная доза 160 мг/сут) (11). При применении диуретиков возможно развитие таких осложнений, как нарушение баланса электролитов или рост параметров нарушения функции почек (креатинин). С другой стороны, порой имеет место отсутствие действия диуретиков на выраженность асцита, что обозначается как рефрактерный асцит. При последнем применяются пункция брюшной полости и шунтирование (TIPS). При парацентезе асцита в большом объеме (> 5 л) возможна сосудосуживающая противореакция и ухудшение функции почек. Эти нежелательные эффекты могут быть предотвращены или смягчены введением альбумина. Рекомендуется внутривенное введение 8 г альбумина на 1 литр извлеченного асцита.

TIPS снижает градиент портокавального давления почти на 50%, что ведет к снижению активации системы ренин-ангиотензин-альдостерона и тем самым к повышению экскреции натрия почками. После TIPS почки обычно снова реагируют на диуретики. В ряде исследованияй продемонстрировано преимущeство шунтирования в сравнении со стандарной повторной пункцией брюшной полости (10). Своевременное шунтирование у пациентов с асцитом удлиняет продолжительность жизни (11) . Тем не менее, перед каждым шунтированием должны быть взвешены факторы риска и учтены все противопоказания. Пациенты должны быть предупреждены о риске развития энцефалопатии.

Гепаторенальный синдром.

Гепаторенальный синдром (ГРС) является функциональным нарушениемпотенциальнообратимой дисфункцией почек у больных с асцитом на почве ЦП. Критериями ГРС являются повышение уровня креатинина более 1,5 мг/дл (более 133 мкмол/л), отсутствие снижение уровня креатинина в крови, несмотря на двухдневное лечение диуретиками и альбумином (в дозе 1 г/кг массы тела в день, максимально 100 г в день), отсутствие симптомов шока, отсутствие паренхиматозных изменений почек (протеинурия ниже 500 мг в день, нет микрогематурии, нормальная картина почек при сонографии). Критическим считается уровень креатинина выше 2,5 мг/дл, сопровождающийся быстрым ухудшением функции печени и более высокой смертностью (10). При высоком уровне креатинина единственным радикальным методом лечения является трансплантация печениВсе остальные меры служат сохранению жизни пациента до трансплантации печени. Доказана эффективность применения вазоконстриктора терлипрессина (в виде внутривенного введения 1-2 мг каждые 6 часов, или жинфузии в дозе 3 мг за 24 часа) в комбинации с альбумином (20-100 г за 24 часа) (20).

Гипонатриемия.

При ЦП низкий уровень натрия в крови (<125 ммоль/л) обычно обусловлен разведением и, соответственно, введение солевого раствора не показано. Внимание должно быть уделено ограничению введения жидкости (10). Показана терапевтическая эффективность угнетения действия антидиуретического гормона на уровне петли Генли с помощью антагониста V2-рецептора (препарат Vaptane). Его использование повышает концентрацию натрия в сыворотке, а также улучшает действия диуретиков на асцитне приводя, однако, к продлениюпродолжительности жизни больного (20).

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП ).

СПБ резко ухудшает прогноз ЦП и требует интенсивного лечения антибиотиками. СПБ диагностируется при обнаружении бактерий и/или > 250 полиморфноядерных гранулоцитов в 1 мкл асцита. При неосложненном СПБ можно применить хинолон. Однако все большая резистентность грамотрицательных бактерий к антибиотикам и превалирование грамположительных бактерий в асцитической жидкости в настоящее время должны определять выбор антибиотиков. Выявление СПБ у госпитализарованных больных (внутрибольничная инфекция) требует внутривенного применения цефалоспоринов третьего поколения. Альтеративно можно использовать пенициллины, обладающие способностью ингибировать бета-лактамазу (20). Эмпирическая терапия антибиотиками должна продолжаться не менее пяти дней. Спустя 3 дня количество клеток в асцитической жидкости должно уменьшиться на 25 %. В противном случае необходимо поменять препарат в соответствии с результатами теста чувствительноти бактерий к антибиотиками (антибиограммой). 
При осложненном СБП (наличие печеночной энцефалопатии, шока, непроходимости кишечника, желудочно-кишечного кровотечения, билирубин > 3 мг/дл) антибиотик вводится внутривенно и дополнительно назначаются иньекции альбумина (1,5 г/кг массы тела в первый день, и 1 г/кг массы тела в последующие дни). Обладает ли альбумин дополнительным лечебным действием у всех больных с СБП - остается неясным (10). После успешного лечения СБП назначается вторичная профилактики антибиотиками, при этом обычно используется хинолон или триметоприм-сульфаметоксазол (20). Следует указать на растущую резистентность микробов к хинолонам.

Гепатоцелюлярная карцинома (ГЦК).

ЦП считается предраковым заболеванием. ГЦК в большинстве случаев развивается на почве ЦП. Соответственно предотвращение развития ЦП является профилактикой развития ГЦK. Частота развития рака зависит от причины ЦП. Например, при ассоциированном с гепатитом В обнаруживается ГЦК у 3-8 % больных ЦП в год. Больным ЦП рекомендуется два раза в году проводить скрининг, включающий клиническое, лабораторно-химическое исследование и УЗИ. Мнения о необходимости определение маркера опухоли альфа-1-фетопротеина разноречивы (17). Для постовки диагноза ГЦК достаточно обнаружение при динамичной компьютерной или магнитно-резонансной томографии с применением контрастного вещества у больного с ЦП образования/узла величиной > 1 см. В этом сочетании можно обойтись без гистологического подтверждения. При опухоли меньше 1 см или когда нет ЦП как фактора риска ГЦК необходима биопсия для исключения ГЦК (17).

Лечение ГЦК проводится в соответствии с установленной стадией согласно системе Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC). Учитываются размеры опухоли, такие клинические параметры как наличие портальной гипертензии, степень декомпенсации, общее состояние (20). На ранних стадиях и наличии одного узла, отсутствии портальной гипертензии, варикозно расширенных вен пищевода, тромбоцитопении, нормальном уровне билирубина проводится резекция ГЦК. При наличии трех узлов величиной менее 3-х см или одного величиной менее 5 см при условии отсутствия сопутствующих болезней и факторов риска (злоупотребление алкоголем) показана трансплантация печени. При наличии более 3-х опухолевых образований или больших размеров опухоли (>5 см) рекомендуется применение высокочастотного радиооблучения или же чрезартериальной хемоэмболизации с целью куративного разрушения клеток ГЦК. В случае эффективности аблативных методов лечения проводится трансплантация печени, что увеличивает выживаемость (20). При неэффективности аблативных методов применяют ингибитор тирозинкиназы сорафениб (Sorafenib), что продлевает срок жизни на три месяца (с восьми месяцев до одиннадцати месяцев ) (18). В поздней стадии ГЦК с декомпенсированным ЦП и плохим общим состоянием больного остается только палиативная терапия. Специфические методы лечения при этом смысла не имеют.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является частым осложнением ЦП, с весьма широкий спектром нервно-психических расстройств, среди которых ведущими являются нарушения личности, сознания, памяти, когнитивных способностей, моторных функций. ПЭ в значительной степени обуславливает низкое качество жизни многих больных с ЦП. Пациенты с ПЭ имеют плохой прогноз (7). Развитию ПЭ способствуют инфекции (СБП или инфекции мочевыводящих путей), желудочно-кишечные кровотечения, нарушения электролитного баланса, тромбоз воротной вены или ухудшение функции печени. ПЭ развивается вследствии образования портокавальных шунтов с последующим ограничением печеночного обезвреживания нейротоксических веществ из кишечника, которые совместно с аммиаком вызывают спектр нейрохимических изменений. Как следствие развивается отек астроцитов, повышается образование химически агрессивных радикалов кислорода и оксидов азота, которые затем изменяют структуру и функции белков и РНК в клетках (12, 20). Важное значение имеют также воспалительные процессы в центральной нервной системе. Роль установленных при ПЭ изменений нейротоксинов и медиаторов воспаления, а также кишечной бактериальной флоры как источника токсинов пока остается неясной. Уровень аммиака в крови является наиболее важным маркером ПЭ, хотя он плохо коррелирует со степенью нарушения психомоторных функций. Предложены различные классификации ПЭ, отражающие тяжесть заболевания. В практической работе достаточно выделение острой ПЭ (острое или эпизодическое нарушение сознания вплоть до комы), хронической или персистирующей манифестной ПЭ и мало выраженной (минимальной) ПЭ (16). Диагноз ПЭ объективируется различными психометрическими тестами. Также проводится электроэнцефалография, демонстрирующая при ПЭ изменения трифазных волн вплоть до появления замедленных сенсомоторных потециалов.

Лечение ПЭ имеет целью устранить инициирующие факторы (сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, сдвиги электролитов и почечную дисфункцию, запоры), а также уменьшить образование нейротоксинов в кишечнике путем применения невсасывающихся дисахаридов и антибиотиков. Хотя многолетний опыт свидетельствует об эффективности этого терапевтического подхода, он не соответствуют критериям качества современной доказательной медицины (20). Проведенные в последние годы рандомизированные исследования однако показали, что как лактулоза, так и невсасывающийся антибиотик рифаксимин могут предотвратить рeцидивы ПЭ (12, 22) . Невсасывающиеся дисахариды, такие как лактулоза, изменяют кишечную среду и видовой состав бактерий в толстой кишке. Пероральное применение невсасывающихся антибиотиков уменьшает бактериальное образование нейротоксинов в кишечнике. Сегодня преимущественно используется рифаксимин, только минимально всасывающийся и по сравнению с другими антибиотикамиобладающий наиболее благоприятным профилем побочных эффектов. В плацебо контролированных исследованиях показано, что рифаксимин улучшает психомоторные функции и связанное с ним качество жизни у больных с минимальным ПЭ (22). Хотя рифаксимин назначается с профилактической целью долгосрочно, оптимальная продолжительность терапии пока не установлена. 
Ограничение белка пищи при ПЭ считается устаревшим, поскольку оно способствует деградации белка и снижению мышечной массы, ухудшая общее состояние больных ЦП. Среди других диетических факторов показано что пребиотики и пробиотики снижают уровень аммиака, хотя это не сопровожд
aется улучшением клинических проявлений заболевания (7).
Очень редкой, но важной является такая форма ПЭ как печеночная миелопатия, характеризующаяся спастическим парапарезом, гиперрефлексией и положительным рефлексом Бабинского при мало выраженном изменении сознания. Это осложнение не реагирует на обычную консервативную терапию и является показанием к срочной трансплантации печени.

В заключение следует подчеркнуть, что для большинства осложнений ЦП имеются методы лечения, эффективность которых доказана в рандомизированных исследованиях, и что трансплантация печени всегда должна быть своевременно включена в план возможных терапевтических мероприятий

Метки: Цирроз печени

Печать

Количество просмотров материалов
302281